Bases anatomiques et physiologiques
Pour bien comprendre les différences anatomiques spécifiques entre la trachéotomie et la laryngectomie, il est essentiel de se pencher sur les voies respiratoires d’un individu sain et de bien les comprendre.
Les schémas présentent la proximité de la trachée et de l’œsophage, ce dernier étant positionné derrière la trachée. Le larynx forme une importante interface entre ces deux structures. Il sert non seulement à la phonation, mais aussi à la direction correcte de l’air et des aliments, ainsi qu’à la protection contre tout étouffement par l’obturation de la trachée au moyen de l’épiglotte au cours de la déglutition. Chez la personne saine, l’inspiration et l’expiration peuvent se faire aussi bien par le nez que par la bouche. Par conséquent, la fonction respiratoire peut aussi se faire exclusivement par la bouche de manière suffisante en cas d’obturation du nez.
Différentes maladies, comme des Insuffisances respiratoires aiguës pouvant aller jusqu’à la ventilation, de graves tumeurs des voies respiratoires ou des maladies neurologiques nécessitent la réalisation d’une incision trachéale et donc l’exécution d’une trachéotomie ou même la résection du larynx, aussi appelée laryngectomie.
Ces interventions s’accompagnent dans tous les cas de changements spécifiques de l’anatomique ayant des conséquences fondamentales sur les voies respiratoires de la personne affectée.
Avant la trachéotomie
- Larynx fonctionnel
- Œsophage et trachée intacts
- Vue en coupe du larynx
- Phonation/Direction/Protection
- Respiration par le biais de la cavité bucco-naso-pharyngée
Après la trachéotomie
- Larynx préservé
- Trachée ouverte
- Respiration par le trachéostome, év. le nez
- Le déport de la voie respiratoire par le biais du trachéostome est réversible dans certaines circonstances
Que se passe-t-il exactement dans le cadre d’une trachéotomie ?
Une trachéotomie s’avère nécessaire pour sécuriser la situation respiratoire du patient. Elle peut alors avoir lieu dans le cadre d’opérations complexes du visage, en cas d’urgence ou en vue d’une ventilation prévue et nécessaire à long terme.
La trachéotomie désigne l’ouverture de la paroi avant de la trachée afin d’obtenir un accès direct avec les voies respiratoires inférieures.
Différentes techniques de réalisation sont exécutées en fonction du diagnostic et doivent être prises en compte dans le cadre de la prise en charge et des soins ultérieurs du patient. Suite à la trachéotomie, l’inspiration et l’expiration se font par le biais du trachéostome.
La nouvelle voie respiratoire contourne le larynx, ce qui empêche dans un premier temps toute phonation.
Des combinaisons spécifiques de moyens auxiliaires, telles que la canule trachéale avec valve de phonation, permet dans la plupart des cas un retour de la fonction vocale à un stade ultérieur du traitement.
Trachéotomie ou trachéostomie
Dans l’aire anglo-saxonne, les termes de « tracheostomy » et « tracheotomy » désignent tous deux la même procédure, en l’espèce la trachéotomie. Il existe néanmoins une différence dans d’autres régions du monde où la trachéotomie désigne la pratique d’une incision trachéale tandis que la trachéostomie correspond à la réalisation d’un trachéostome épithélialisé.
Pour le patient, le changement de l’espace mort (proportion des voies respiratoires ne servant pas à l’échange gazeux) suite à la trachéotomie se manifeste immédiatement à l’occasion de la première inspiration par une nette réduction de la résistance respiratoire.
Cet effet s’avère dans un premier temps certes positif mais il est néanmoins contre-productif pour des raisons physiologiques, la résistance respiratoire étant essentielle au maintien du volume et de la fonction pulmonaires. Les canules trachéales augmentent quant à elles la résistance, tout particulièrement en association avec un HME (échangeur de chaleur et d’humidité = Heat and Moisture Exchanger).
L’utilité de la trachéotomie
L’usage d’un tube trachéal destiné à la ventilation doit être substitué aussi rapidement que possible à une trachéotomie avec une canule trachéale bien adaptée en vue de préserver le larynx et les cordes vocales.
Les soins buccaux sont ainsi facilités et la capacité de communication ainsi que l’ingestion d’aliments par voie orale est préparée ou rendue possible. La trachéotomie elle-même offre à de nombreux égards aussi bien un bénéfice actif (voie respiratoire sécurisée, sensation de corps étranger, haute sécurité de fixation, toilette bronchique efficace) qu’un avantage passif (réduction de la quantité des sédatifs, amélioration des soins bucco-dentaires, oralisation rapide, mobilisation précoce).
La pose d’un trachéostome est indiquée dans des situations médicales très diverses.
- Altération mécanique des voies respiratoires (œdèmes, tumeurs, lésions, brûlures, corps étrangers)
- Incidents de médecine interne (cardiologiques, pulmonaires)
- Affections neurologiques, en cas de dysphagie et de risque d’aspiration
- Ventilation à long terme/Sevrage
Les complications
Différentes complications sont susceptibles de survenir dans le cadre d’une trachéotomie et doivent être impérativement prises en compte. De manière générale, des saignements, des infections et des granulations peuvent à tout moment poser problème. Parmi les complications particulières figurent le déplacement de la canule, l’apparition d’escarres au niveau de la pointe de canule, la formation d’un pneumothorax, des lésions de la paroi trachéales consécutives à une pression de ballonnet erronée, des fistules œsophagiennes, des cicatrices et des sténoses de la trachée.
