Zuzahlungsbefreiung – was heißt das für Sie als Betroffener?

 

Um eine zu hohe Belastung durch eine Zuzahlung zu vermeiden, gilt eine vom Gesetzgeber bestimmte Belastungsgrenze. Dies richtet sich immer nach den jährlichen Bruttoeinnahmen und wird jedes Jahr neu berücksichtigt.

Dabei gilt: Erwachsene müssen nicht mehr als 2 % ihrer jährlichen Bruttoeinahmen zum Lebensunterhalt an Zuzahlung leisten. Bei chronisch Kranken Personen gelten anderen und unterschiedliche Regelungen, die gerne bei uns oder der jeweiligen Krankenkasse im Einzelfall erfragt werden können. Wer seine persönliche Belastungsgrenze erreicht hat und die seiner Krankenkasse durch Belege nachweist, wird von allen weiteren Zuzahlungen für das laufende Jahr befreit.

Die Krankenkasse stellt nach entsprechendem Antrag Befreiungsausweise aus. Bereits zu viele geleistete Zahlungen kann der Versicherte von seiner Krankenkasse erstattet bekommen/verlangen. Hinsichtlich der Höhe der von Ihnen zu leistenden Zuzahlungen berücksichtigen wir die Vorgaben Ihrer Krankenkasse. Unser Vergütungsanspruch gegenüber ihrer Krankenkasse für die an Sie gelieferten Hilfsmittel verringert sich kraft Gesetz um die errechnete Zuzahlung.

Sofern der Zuzahlungsbetrag nicht schon bei persönlicher Auslieferung der Hilfsmittel geltend gemacht und vereinnahmt wird, stellen wir Ihnen eine Rechnung über alle fälligen Zuzahlungen aus.

Sollten Sie von Ihrer Krankenkasse von der Zuzahlungspflicht befreit werden, möchten wir Sie bitten, uns unverzüglich hierüber zu informieren und uns hier entweder eine Bescheinigung Ihrer Krankenkasse bzw. den Befreiungsausweis vorzulegen (bei persönlicher Auslieferung der Hilfsmittel), oder uns eine Kopie der Bescheinigung bzw. des Befreiungsausweises zuzuschicken. Gleichzeitig ist es erforderlich, dass die noch nicht abgerechneten Zuzahlungen für Leistungen, die bereits vor der Befreiung erbracht wurden, zunächst einmal von Ihnen ausgeglichen werden.

Unsere Rechnung über die Zuzahlung in Verbindung mit den zugehörigen Lieferscheinen und Ihrem Kontoauszug, auf dem die Abbuchung ausgewiesen ist, gilt dabei als Zuzahlungsbeleg/Quittung. Sollten Sie Fragen oder Anmerkungen bezüglich der Höhe Ihrer Zuzahlung haben, so wenden Sie sich bitte direkt an Ihre Krankenkasse.

Sollten Sie privat krankenversichert sein, liefern wir die Hilfsmittel in der Regel nach Erhalt einer ärztlichen Verordnung auf Privatrechnung direkt an Sie aus. Auch hier möchten wir darauf hinweisen, dass sich die Kostenübernahme für Hilfsmittel nach dem Leistungsanspruch des Versicherten gegenüber seiner Krankenversicherung richtet. Es ist daher möglich, dass im Einzelfall Leistungsausschlüsse für einzelne Hilfsmittel bestehen. Unabhängig von der Leistungspflicht der jeweiligen Krankenversicherung ist der Versicherte aber stets zum Ausgleich unserer Privatrechnung verpflichtet. Je nach Versicherungszugehörigkeit bieten wir die Direktabrechnung mit Ihrer Krankenversicherung im Rahmen einer Abtretungsvereinbarung für privat Krankenversicherte an. Auf Wunsch senden wir Ihnen hier gerne ein entsprechendes Formular zu.

Wir helfen!


Grundlagen der Hilfsmittelversorgung

Unser Service im Rahmen der Hilfsmittelversorgung besteht u. a. auch aus der Übernahme der nötigen administrativen Prozesse für Sie. Dennoch ist allgemein nicht auszuschließen, dass im Zuge der unterschiedlichen Beantragungs- und Erstattungsvorgänge Unterlagen direkt an den Versicherten verschickt werden. Handelt es sich dabei um eine Kostenzu- oder -absage des zuständigen Kostenträgers (Krankenversicherung/Krankenkasse), ist die umgehende Weiterleitung an uns besonders wichtig. Wir klären dann, inwieweit bei bestehender medizinischer Notwendigkeit ein Leistungsanspruch des Versicherten gegenüber der jeweiligen Krankenkasse besteht.

Zuzahlung für Hilfsmittel

Laut ... § 33 Abs. 6 unf 8 SGB V i.V.m. §§ 61 und 62 abs. 1 SGB V ... gelten folgenden Regelungen:

Versicherte können jeden Leistungserbringer in Anspruch nehmen, der Vertragspartner der jeweiligen Krankenkasse ist. Die Wahl eines anderen Leistungserbringers kann zu Mehrkosten führen, die der Versicherte selbst übernehmen muss.

Zu jedem Hilfsmittel leisten Versichertet, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, eine Zuzahlung. Der zu zahlenden Betrag richtet sich nach der jeweiligen Verwendung. Dabei wird zwischen Hilfsmittel zum Verbrauch (z.B. Kompressen) und Hilfsmittel zum Gebrauch (z.B. Absauggeräte) unterschieden. Im Hilfsmittels-Verzeichnis werden die einzelnen Produkte genau nach diesen Kriterien unterteilt.

Hilfsmittel zum Gebrauch:

Bei zum Gebrauch bestimmten Hilfsmitteln (wie z.B. Absauggeräte / Produkte zum Mehrfachgebrauch) beträgt die Zuzahlung 10% des Abgabepreises. Der Betrag liegt dabei mindestens bei 5 €, höchstens bei 10 €. Zusätzlich darf der Betrag nie den Preis des Hilfsmittels selbst überschreiten.

Hilfsmittel zum Verbrauch:

Bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln (z.B. Kompressen / Einmalprodukte) beträgt die Zuzahlung 10% des gesamten Monatsbedarfs und darf 10 € pro Monat nicht überschreiten.

Versorgungspauschalen:

Für den Fall, dass Ihre Krankenkasse auf Basis von Versorgungspauschalen abrechnet, beträgt die gesetzliche Zuzahlung für Ihre Hilfsmittelversorgung in der Regel monatlich 10 €.

Es ist zu beachten, dass die in diesem Katalog aufgeführten Produkte nicht automatisch in die Erstattungspflicht der Krankenkassen/-Versicherungen fallen, selbst wenn eine ärztliche Verordnung erstellt wurde. Es lässt sich daher nicht absolut ausschließen, dass es im Einzelfall für bestimmte Hilfsmittel keine Kostenübernahme durch den Kostenträger gibt. In diesem Fall sind wir gezwungen, eine Privatrechnung über das einzelne Hilfsmittel zu erstellen. Selbstverständlich teilt Ihnen unser Serviceteam noch vor der Auslieferung der Produkte mit, für welches Hilfsmittel keine Erstattung erfolgt. Eine generelle Kennzeichnung von nicht erstattungsfähigen Produkten ist leider unmöglich, da die Vertragsinhalte unterschiedlicher Kostenträger bezüglich der zu erstattenden Hilfsmittel und der Höhe der Kostenübernahme variieren.

Die Versorgungspauschale ist zum einen das vertragliche Herzstück der Hilfsmittelversorgung und Vergütung, zum anderen die Garantie für eine lückenlose Versorgung. Im Rahmen dieser Versorgungspauschalen stellen die Hilfsmittellieferanten, als Vertragspartner der Krankenkassen/ Krankenversicherungen, die Hilfsmittelversorgung der Patienten sicher. Beispielsweise werden bei Tracheostomapatienten sowohl Absaug- und Inhaliergeräte als auch sonstige Hilfsmittel zur Versorgung des Tracheostomas geliefert. Technische Serviceleistungen oder Beratungen und Einweisungen in den Gebrauch der Hilfsmittel sind selbstverständlich Teil des Services der Firma FAHL. Die mit den Krankenkassen vertraglich vereinbarten Versorgungspauschalen richten sich nach der ärztlichen Diagnose, z. B. Zustand nach Laryngektomie bzw. Zustand nach Tracheotomie und werden für einen definierten Versorgungszeitraum beantragt (z. B. Januar-März). Zu beachten ist, dass per Wahlrechtserklärung nur ein Hilfsmittelversorger im jeweiligen Versorgungsbereich und für den Versorgungszeitraum benannt werden kann.

Die Versorgungspauschale wird im Regelfall als monatlicher Festbetrag vom Kostenträger an den Hilfsmittellieferanten vergütet. Basierend auf Diagnose und Erfahrungswerten wird von uns zunächst der übliche Monatsbedarf an Hilfsmitteln ermittelt und zur Verfügung gestellt. Weitere benötigte Hilfsmittel können dabei bei Bedarf jederzeit nachbestellt werden. Die individuelle Abstimmung des Bedarfs erfolgt hier über unsere Innen- oder Außendienstmitarbeiter. Damit die Zuzahlungen für Medikamente und medizinische Hilfsmittel niemanden unverhältnismäßig belasten, wurden vom Gesetzgeber Belastungsgrenzen vorgesehen. Erwachsene müssen nicht mehr als 2 % ihrer jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt an Zuzahlungen leisten. Bei chronisch Kranken liegt diese Belastungsgrenze schon bei 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.

Wer seine persönliche Belastungsgrenze erreicht hat und dieses seiner Krankenkasse durch Belege nachweisen kann, wird von allen weiteren Zuzahlungen für das laufende Jahr befreit. Die Krankenkasse stellt auf entsprechenden Antrag Befreiungsausweise aus. Bereits zu viel geleistete Zuzahlungen kann der Versicherte von seiner Krankenkasse rückerstatten lassen. Hinsichtlich der Höhe der zu leistenden Zuzahlungen berücksichtigen wir die Vorgaben der Krankenkasse. Unser Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse des Versicherten für die gelieferten Hilfsmittel verringert sich kraft Gesetzes um die errechnete Zuzahlung. Sofern der Zuzahlungsbetrag nicht schon bei persönlicher Auslieferung der Hilfsmittel geltend gemacht und vereinnahmt wird, werden von uns Rechnungen über alle fälligen Zuzahlungen ausgestellt. Sollte der Versicherte von der Krankenkasse zuzahlungsbefreit sein, ist die Firma FAHL unverzüglich hierüber zu informieren.

Dafür benötigen wir entweder eine Bescheinigung der Krankenkasse oder eine Kopie der Bescheinigung bzw. des Befreiungsausweises. Gleichzeitig ist es erforderlich, dass die noch nicht abgerechneten Zuzahlungen für Leistungen, die bereits vor der Befreiung erbracht wurden, zunächst einmal vom Versicherten ausgeglichen werden. Sollten Fragen oder Anmerkungen bezüglich der Höhe der Zuzahlung aufkommen, steht das FAHL Serviceteam gerne zur Verfügung. Natürlich können hierzu auch Auskünfte bei der zuständigen Krankenkasse eingeholt werden.