Avvänjning från trakealkanyl
Efter en allvarlig sjukdom med behov av trakeostomi och ibland lång behandlingsperiod, eventuellt med ventilering, finns ett uttalat mål för många patienter och deras anhöriga: avvänjning från trakealkanylen, även kallat dekanylering. Den förändrade luftvägen för trots allt med sig många förändringar och funktionella begränsningar. Det finns förståeligt nog en djup önskan att leva långsiktigt utan det hjälpmedlet och, om möjligt, utan en trakeostomi.
Förverkligandet av det målet beror av flera faktorer. Av avgörande betydelse är bland annat indikationen för trakeotomin, det vill säga den bakomliggande sjukdomen, framstegen i den nödvändiga behandlingen och de anatomiska förhållandena. För att nå målet om permanent dekanylering är det viktigt att läkare och terapeuter men även hjälpmedelsleverantören, vårdpersonalen samt patient och anhöriga har ett nära samarbete.
Täta besök hos logoped för behandling är särskilt viktigt. Inom logopedin arbetas steg för steg med att återställa de fysiologiska svälj-, andnings- och hostfunktionerna. Det finns olika tillvägagångssätt för behandlingen, som i princip beror av den underliggande sjukdomen och patientens förmåga.
Hur utförs dekanyleringen i praktiken?
I princip börjar man oftast med att avblockera trakealkanylen eller fonationskanylen, och då det finns inget behov av att täta luftstrupen med kuffen. Dessutom får patienten en talventil. Genom att använda talventilen styrs utandningen igen över struphuvudet, munnen och näsan. Å ena sidan gör det att patienten kan tala, och å andra sidan ökar sväljfrekvensen som ett resultat. Normalt sväljer människor i genomsnitt 2 000 gånger per dag, eller 1 till 2,82 sväljningar per minut1. De som har trakealkanyl under längre tid sväljer betydligt mer sällan, ungefär en gång var femte minut2. Det beror på att bristen på luftflöde i mun och svalg gör att det saknas viktiga känselimpulser som är nödvändiga för att utlösa sväljreflexen. Genom att använda talventilen får nerverna i mun och svalg ökad stimulans, och det kan öka sväljfrekvensen.
Dessutom är det vettigt att stimulera sväljreflexen genom speciella logopediövningar. Förutom sväljövningarna, som påverkar sväljfrekvensen och stärker de muskler som är involverade i att svälja, tränas även hostningen. Hostning är en skyddsreflex som utlöses oavsiktligt när man får någonting i vrångstrupen. Patienter som har trakealkanyl under lång tid kan ofta inte hosta tillräckligt starkt, eftersom andningsmusklerna ofta försvagas. Genom riktade övningar kan des musklerna stärkas och byggas upp igen på lång sikt.
Behandlingsåtgärder
Olika övningar med det målet kan utföras inom logopedisk behandling, bl.a. effektiva andningsövningar. Alla behandlingsåtgärder förbereder för att kunna låta trakealkanylen vara oblockerad under allt längre tidsperioder. Det är också lämpligt att gradvis minska diametern på trakealkanylen under den fasen. Genom en kombination av särskilt utvalda hjälpmedel och regelbundet utförda övningar ska en kontinuerlig förbättring av fysiologiska funktioner som att svälja, hosta och tala uppnås. I det sammanhanget är också minskning av sekretbildningen en viktig del av behandlingen. Det uppnås genom riktade åtgärder som t.ex. kontinuerlig användning av HME:er ("konstgjorda näsor"). I princip är det vid alla terapeutiska övningar viktigt att se till att de enskilda åtgärderna tåls så väl att behandlingsframgången kan märkas för patienten.
Om behandlingen fortskrider som avsett kan den blockerbara trakealkanylen ersättas av en trakealkanyl utan kuff eller platshållare/knapp. Sedan monteras ett tätningslock i stället för talventilen. Det återställer en ungefär fysiologisk anatomi i luftvägarna. I den utformningen sker inte längre andningen via trakeostomin utan uteslutande via mun, näsa och svalg, grundkravet för permanent dekanylering och eventuellt efterföljande trakeostomislutning. Det slutliga beslutet beträffande om dekanylering är möjlig tas i slutänden av den behandlande läkaren efter kontroll av alla nödvändiga medicinska kriterier.
Avvänjningsprocessen övervakas ständigt av ansvarig läkare och kompletteras med regelbundna endoskopiska undersökningar av luftvägarna för att fastställa vilka behandlingsåtgärder som kan utföras och vid vilken tidpunkt. Både den tid som krävs och beslutet om dekanylering till slut är möjlig, måste göras mycket individuellt för varje patient. Själva dekanyleringen måste absolut utföras kliniskt. Det första steget är att undersöka om permanent undvarande av kanyler faktiskt kan rekommenderas medicinskt.
Hur utförs dekanyleringen rent praktiskt?
Under ständig övervakning tas trakealkanylen bort och trakeostomin tillsluts sedan med ett bandage/gipssystem. I många fall, särskilt vid en dilaterat anlagd punktionstrakeostomi, stängs stomin av sig själv efter en kort tid. Men om trakeostomin har utförts kirurgiskt måste det ofta stängas igen kirurgiskt.
I allmänhet är det lämpligt att först låta trakeostomin krympa i 10 till 14 dagar för att möjliggöra en eventuell spontan stängning. Även om det inte är fallet har trakeostomin oftast krympt så mycket under den tiden att den nödvändiga operationsförslutningen senare bara lämnar ett litet ärr.
Dekanylering är i allmänhet inte möjlig för patienter med fortskridande degenerativa sjukdomar eller för patienter som behöver ventilering hela dygnet. Trots det rekommenderas högfrekvent talterapi särskilt för dessa patienter för att bibehålla och vid behov förbättra de befintliga kroppsfunktionerna så bra som möjligt. Det indikationsbaserade försöket att avvänja från trakealkanylen är en grundläggande del av patientnära, professionellt planerad och följd trakeostomivård i ett tvärvetenskapligt team från områdena medicin, omvårdnad, behandling och leverantör av hjälpmedel.
Källor:
1 Dodds, Stewart & Logemann (1990). Physiology and Radiology of the Normal Oral and Pharyngeal Phases of Swallowing. American Journal of Roentgenology,154(5), 953–963. Doi: 10.2214/ajr.154.5.2108569.
2 Seidl, R. O., Nusser-Müller-Busch, R. & Ernst, A. (2002). Der Einfluss von Trachealkanülen auf die Schluckfrequenz bei neurogenen Schluckstörungen. Neurol Rehabil 8(6), 302–305.
