Ontwenning van de tracheacanule
Na een ernstige ziekte met de noodzaak tot tracheostomie en soms een lange behandelingsperiode, eventueel met beademing, bestaat er voor veel patiënten en hun familieleden een uitgesproken doel: het ontwennen van de tracheacanule, ook wel decanulatie genoemd. Immers brengt de veranderde luchtweg veel veranderingen en functionele beperkingen met zich mee. Het is dan ook begrijpelijk dat de wens groot is om op lange termijn zonder dit hulpmiddel en, indien mogelijk, ook zonder tracheostoma te leven.
De verwezenlijking van dit doel is afhankelijk van verschillende factoren. Doorslaggevend is onder andere de indicatie voor de tracheotomie, d.w.z. de onderliggende ziekte, de vooruitgang in het kader van de noodzakelijke therapie en de anatomische omstandigheden. Om het doel van permanente decanulatie te bereiken, is het belangrijk dat artsen en therapeuten, maar ook de leverancier van hulpmiddelen, het verplegend personeel, alsmede de patiënt en familieleden nauw met elkaar samenwerken.
Intensieve logopedische therapie is in dit verband van bijzonder belang. In de logopedie wordt stap voor stap gewerkt aan het herstel van de fysiologische slik-, ademhalings- en hoestfuncties. Er bestaan verschillende benaderingen voor de therapie, die in principe afhankelijk zijn van de onderliggende ziekte en de middelen van de patiënt.
Hoe verloopt de decanulatie in de praktijk?
In principe wordt in de meeste gevallen eerst de trachea- of fonatiecanule gedeblokkeerd, d.w.z. dat de afdichting van de trachea met de cuff wegvalt. Bovendien wordt de getroffene voorzien van een spreekventiel. Door gebruik te maken van het spreekventiel wordt de uitademing weer door het strottenhoofd, de mond en de neus geleid. Enerzijds kan de getroffene daardoor spreken, anderzijds neemt de frequentie van het slikken daardoor toe. Normaliter slikt de mens gemiddeld 2000 keer per dag of 1 tot 2,82 keer per minuut1. Mensen die permanent een tracheacanule dragen, slikken aanzienlijk minder vaak, ongeveer 1x per vijf minuten2. Dit wordt veroorzaakt door het gebrek aan luchtstroom in de mond en keel, waardoor belangrijke perceptuele impulsen ontbreken, die nodig zijn om de slikreflex op te wekken. Door het gebruik van het spreekventiel worden de zenuwen in de mond en keel weer sterker geprikkeld, waardoor de slikfrequentie kan worden verhoogd.
Bovendien is het nuttig om de slikreflex door middel van speciale logopedische oefeningen te stimuleren. Naast de slikoefeningen, die zowel betrekking hebben op de frequentie van het slikken als op de versterking van de bij het slikken betrokken spieren, wordt ook het hoesten getraind. Hoesten is een beschermende reflex, die onwillekeurig wordt opgewekt wanneer men zich verslikt. Bij patiënten die gedurende lange tijd een tracheacanule dragen, is het hoesten vaak niet krachtig genoeg, omdat de ademhalingsondersteunende spieren vaak zijn geatrofieerd. Door gerichte oefeningen kunnen deze spieren op den duur weer worden versterkt en opgebouwd.
Therapiemaatregelen
In de logopedische therapie worden in het kader van de ontwenning onder meer efficiënte ademhalingsoefeningen gedaan. Alle therapiemaatregelen vormen een voorbereiding om de tracheacanule gedurende steeds langere tijd gedeblokkeerd te kunnen laten. Bovendien is het zinvol om in deze fase de diameter van de tracheacanule geleidelijk te verkleinen. Door een combinatie van speciaal geselecteerde hulpmiddelen en regelmatig uitgevoerde oefeningen moet een voortdurende verbetering van fysiologische functies zoals slikken, hoesten en spreken worden bereikt. Ook de reductie van secreet vormt in dit verband een belangrijk onderdeel van de therapie, en kan worden bereikt door gerichte maatregelen zoals het continu gebruik van HME's. Per definitie is het bij alle therapeutische oefeningen van belang dat de patiënt de afzonderlijke maatregelen goed verdraagt, zodat hij/zij het succes van de therapie kan waarnemen.
Wanneer de therapie dienovereenkomstig vordert, kan de blokkeerbare tracheacanule vervolgens worden vervangen door een tracheacanule zonder cuff of een plaatshouder/button. Vervolgens wordt er dan aanvullend in plaats van een spreekventiel een afsluitdop geplaatst. Hierdoor wordt een nagenoeg fysiologische anatomie van de luchtweg hersteld. In deze constellatie vindt de ademhaling niet meer plaats via de tracheostoma, maar weer uitsluitend via mond, neus en keel, hetgeen de basisvoorwaarde voor permanente decanulatie en een eventueel hierop volgende sluiting van de tracheostoma vormt. De uiteindelijke beslissing of decanulatie mogelijk is, wordt uiteindelijk door de behandelend arts getroffen, nadat deze alle nodige medische criteria heeft onderzocht.
Het ontwenningsproces wordt voortdurend door de verantwoordelijk arts begeleid en aangevuld met regelmatige endoscopische onderzoeken van de luchtwegen, om te bepalen welke therapeutische maatregelen op welk moment kunnen worden toegepast. Zowel de benodigde tijd als de beslissing of decanulatie uiteindelijk mogelijk is, moet voor elke patiënt zeer individueel worden getroffen. De decanulatie zelf wordt noodzakelijkerwijs onder klinische omstandigheden uitgevoerd. Hierbij wordt in eerste instantie onderzocht of het permanent afzien van canules daadwerkelijk medisch kan worden aanbevolen.
Hoe wordt de decanulatie concreet uitgevoerd?
Onder permanent toezicht wordt de tracheacanule verwijderd en wordt de tracheostoma in eerste instantie met een verband/pleistersysteem afgesloten. In bepaalde gevallen, zoals meestal het geval is bij een gedilateerde punctietracheostoma, sluit de stoma zich na korte tijd vanzelf. Bij een operatief aangelegde tracheostoma moet deze echter vaak ook weer operatief worden gesloten.
Over het algemeen is het raadzaam om de tracheostoma aanvankelijk 10 tot 14 dagen te laten slinken, om een eventuele spontane sluiting mogelijk te maken. Zelfs wanneer dit niet het geval is, is de tracheostoma in die tijd meestal zo sterk geslonken dat de noodzakelijke operatieve sluiting later slechts een klein litteken achterlaat.
Bij patiënten met progressieve degeneratieve ziekten of ook bij patiënten die 24 uur per dag beademd moeten worden, is decanulatie in de regel niet mogelijk. Niettemin is juist voor deze patiënten een intensieve logopedische therapie dringend aan te bevelen, om de bestaande lichaamsfuncties zo goed mogelijk te behouden en eventueel ook te verbeteren. De op de indicatie afgestemde poging tot ontwenning van de patiënt van de tracheacanule vormt een elementair onderdeel van een patiëntgerichte, professioneel geplande en begeleide tracheostomazorg in het interdisciplinaire team uit de vakgebieden geneeskunde, verpleging, therapie en levering van hulpmiddelen.
Bronnen:
1 Dodds, Stewart & Logemann (1990). Physiology and Radiology of the Normal Oral and Pharyngeal Phases of Swallowing. American Journal of Roentgenology,154(5), 953–963. Doi: 10.2214/ajr.154.5.2108569.
2 Seidl, R. O., Nusser-Müller-Busch, R. & Ernst, A. (2002). Der Einfluss von Trachealkanülen auf die Schluckfrequenz bei neurogenen Schluckstörungen. Neurol Rehabil 8(6), 302–305.
