Salir de la disfagia
con paciencia y perseverancia
Un ejemplo de la práctica
Peter Weste solo se dio cuenta de que algo iba mal cuando escupió sangre. Por supuesto, ocurrió un domingo, «como siempre», añade con un suspiro. En la entrevista nos cuenta que en el hospital le diagnosticaron un carcinoma orofaríngeo en la base de la lengua y supraglótico, en la parte superior de la laringe. El carcinoma se extirpó en una intervención de gran envergadura; a continuación, se utilizó parte del músculo pectoral en la garganta para reconstruir la zona afectada.
Para permitir la cicatrización de la herida de la faringe y evitar que penetrara líquido de la herida en las vías respiratorias inferiores, se realizó una traqueotomía y se insertó una cánula traqueal bloqueable; para asegurar la alimentación se colocó una sonda gástrica (GEP). También fue necesario extirpar la epiglotis durante la intervención mayor. Entre otras cosas, se produjo por ello un trastorno de la deglución, conocido como disfagia.
La disfagia se refiere a las dificultades o incluso la incapacidad para tragar saliva, alimentos o líquidos de forma segura y eficaz. En función de la gravedad, se puede producir una aspiración, es decir, la penetración de sustancias líquidas o sólidas en las vías respiratorias inferiores. Para Peter Weste, esto significaba sobre todo entrenar, y no solo la deglución. Le asistió Birte Westkamp, logopeda de FAHL en la región de Renania del Norte-Westfalia.
La terapia comenzó en primer lugar con el desbloqueo de la cánula traqueal y la colocación de una válvula fonatoria. «Además de la posibilidad de recuperar el habla con la ayuda de una válvula fonatoria, estas válvulas unidireccionales sirven principalmente para volver a redirigir el aire respiratorio a través de las vías respiratorias superiores con el fin de mejorar o restablecer la sensibilidad», explica Westkamp.
Si la cánula traqueal está bloqueada, no hay circulación de aire en las vías respiratorias superiores, lo que reduce la sensibilidad. La sensibilización de las vías respiratorias superiores es un paso importante para poder volver a percibir en estas la presencia de secreciones y, p. ej., para poder volver a utilizar el estímulo tusígeno. La tos es un mecanismo de protección que normalmente se inicia de forma involuntaria cuando uno se atraganta. Pero también hay pacientes cuya limitación de la sensibilidad es tan pronunciada que no notan cuando se atragantan. Esto se denomina aspiración silente. Al atragantarse no se produce una tos refleja y el aspirado puede penetrar libremente en las vías respiratorias inferiores e incluso hasta los pulmones. Esta fue también la sospecha inicial en el caso del Sr. Weste, que se confirmó con el método de diagnóstico con aparatos FEES (evaluación fibroendoscópica de la deglución). Cualquier sospecha de aspiración silente se debe aclarar mediante los aparatos adecuados. Con la cánula desbloqueada y la válvula fonatoria colocada, también se puede entrenar la activación del reflejo de deglución y la coordinación de la deglución.
La radioterapia había retardado la activación del reflejo de deglución de Peter Weste, y la sensibilidad en las vías respiratorias superiores era limitada. De ahí que la logopeda trabajara a menudo con hielo durante las terapias, para dar más información a la mucosa por medio de la temperatura reducida. Con ello se pretendía reactivar antes el reflejo de deglución y, al mismo tiempo, mejorar la sensibilidad para que el Sr. Weste pudiera sentir cualquier residuo que pudiera quedar en la garganta después de tragar y eliminarlo por sí solo.
Para preparar el entrenamiento de deglución, al principio de la terapia Birte Westkamp relajó los músculos del cuello, de la nuca, de los hombros y los músculos de deglución de su paciente. La profundización de su respiración también era importante. Los usuarios de cánulas traqueales tienden a respirar muy superficialmente y alto (respiración torácica). Esto provoca que posiblemente las zonas inferiores de los pulmones no se ventilen, o no se ventilen lo suficiente. Por medio del desbloqueo y el uso de la válvula fonatoria, las vías respiratorias vuelven a ser más largas y la resistencia a la respiración mayor, pero los pacientes suelen necesitar cierto apoyo cuando respiran hacia el abdomen.
Peter Weste recibió instrucción en el contexto terapéutico sobre cómo desbloquearse y colocarse la válvula fonatoria él mismo. Esto le permitió practicar de forma autónoma, p. ej., la maniobra de deglución compensatoria, la «deglución supraglótica».
Al principio, el Sr. Weste solo debía utilizar esta maniobra de deglución para tragar saliva. Más tarde, cuando en la terapia también se trabajó con alimentos, se le permitió practicar la maniobra de deglución de forma autónoma fuera de la terapia con pequeñas cantidades. En esta maniobra de deglución es importante contener activamente la respiración antes de dejar de respirar, para prolongar el cierre del vestíbulo laríngeo. Después de tragar, se debe toser/carraspear sin respiración intermedia y volver a deglutir. Solo entonces se puede volver a respirar. Debido a la ausencia de la epiglotis como dispositivo de protección, el Sr. Weste podía expulsar de esta manera los alimentos por medio de un golpe de tos del vestíbulo laríngeo, y tragarlos después para evitar la aspiración a las vías respiratorias inferiores.
Al principio, el Sr. Weste percibió el entrenamiento de deglución propiamente dicho como muy agotador, según describe en la entrevista: «¡Y me sorprendió la cantidad de calorías que quemas!». El varón de 65 años no podía dejar de pensar en el tema de la nutrición. Desarrolló una especie de terapia ocupacional y cocinaba todos los días para encontrar su propia comida perfecta para la sonda gástrica. «Me pasaba horas picando, cocinando, haciendo puré y refinando», nos cuenta. En primer lugar, era necesario encontrar la consistencia adecuada para que los alimentos pudieran llegar al estómago a través de la sonda GEP. Esto requirió muchos intentos. Al final, el Sr. Weste lo consiguió y sustituyó una alimentación por sonda al día por su propia comida casera.
Peter Weste entrenaba con diligencia todos los días, incluidas sus habilidades motrices. Empezó a hacer puzles para entrenar la motricidad fina de los dedos. Los puzles también estimulan las capacidades cognitivas1, un efecto secundario bienvenido. En algún momento, Peter Weste comenzó a trabajar la madera y más tarde se dedicó a la artesanía técnica. Tampoco había que descuidar la forma física. Inicialmente empezó con paseos cortos con la cánula traqueal desbloqueada y la válvula fonatoria colocada para mejorar la situación pulmonar. Con el tiempo, fue capaz de alargar las distancias cada vez más y aumentar gradualmente la velocidad hasta el punto de trotar. La forma física también era importante para la terapia progresiva. Ahora, la Sra. Westkamp y el Sr. Weste pudieron practicar la maniobra de Shaker.
La maniobra de Shaker es un ejercicio de fortalecimiento de todo el cuerpo cuyo objetivo es reforzar los músculos de la laringe y también mejorar la apertura del esófago. «Este ejercicio es muy exigente y requiere un cierto nivel de forma física», afirma Birte Westkamp. Se hace así: túmbese bocarriba, por ejemplo, sobre una esterilla en el suelo, levante la cabeza e inclínela hacia el pecho. Mantenga los hombros sobre la esterilla / el suelo y mírese los pies: mantenga esta posición durante 1 minuto. A continuación, levante la cabeza 30 veces y vuelva a bajarla. Este ejercicio se debe practicar 3 veces al día durante al menos 6 semanas.
Tras año y medio de concienzudo entrenamiento, tanto logopédico como físico y nutricional, el paciente estaba listo para la extubación, es decir, la retirada de la cánula traqueal y, en el caso del Sr. Weste, el cierre quirúrgico del traqueostoma. También fue posible retirar la GEP. Fue un gran alivio para él. Ahora está tan en forma que puede correr 10 kilómetros sin problemas.
Ahora es posible ingerir alimentos de forma segura, pero comer sigue requiriendo mucho tiempo y concentración (aplicación de maniobras de deglución aprendidas) y no funciona a la perfección sin ajustes de consistencia. Además, se ha formado un nuevo obstáculo (similar a un pliegue de piel) en la transición de la faringe al esófago, lo que dificulta la deglución de los alimentos y provoca al Sr. Weste la sensación de tener un nudo en la garganta. En una nueva medida de rehabilitación que se aplicará en otoño, esto se examinará con más detalle y se acompañará terapéuticamente. El Sr. Weste sigue manteniendo un contacto informal con «su» logopeda Birte, aunque ya no tengan sesiones de terapia.
Fuentes:
1 Fissler P, Küster OC, Laptinskaya D, Loy LS, von Arnim CAF, Kolassa IT. Jigsaw Puzzling Taps Multiple Cognitive Abilities and Is a Potential Protective Factor for Cognitive Aging. Front Aging Neurosci. 2018 Oct 1;10:299. doi: 10.3389/fnagi.2018.00299. PMID: 30327598; PMCID: PMC6174231.
