Deshabituación de la cánula traqueal
Tras una enfermedad grave que requiere una traqueotomía y a veces un largo periodo de tratamiento, posiblemente con ventilación, muchos pacientes y sus familiares tienen un objetivo declarado: la deshabituación de la cánula traqueal, también denominada extubación. Al fin y al cabo, la alteración de las vías respiratorias conlleva muchos cambios y restricciones funcionales. Por lo tanto, es comprensible que exista un gran deseo de vivir sin esta ayuda a largo plazo y, a ser posible, sin traqueostoma.
La consecución de este objetivo depende de varios factores. Entre los factores decisivos, figuran la indicación para la traqueotomía, es decir, la enfermedad subyacente, la evolución en el contexto de la terapia necesaria y las condiciones anatómicas. Para lograr el objetivo de la decanulación permanente, es importante que médicos y terapeutas, así como el proveedor de recursos, el personal de enfermería, el paciente y los familiares, colaboren estrechamente.
La logopedia muy frecuente es especialmente importante en este caso. La terapia logopédica trabaja paso a paso para restablecer las funciones fisiológicas de deglución, respiración y tos. Existen diferentes enfoques terapéuticos, que en principio dependen de la enfermedad subyacente y de los recursos del paciente.
¿Cómo funciona la decanulación en la práctica?
En la mayoría de los casos, primero se desbloquea la cánula traqueal o la cánula de fonación, es decir, se suprime el sellado de la tráquea con el manguito. Además, el afectado recibe una cánula de fonación. Mediante la válvula fonatoria, la espiración se vuelve a dirigir a través de la laringe, la boca y la nariz. Por un lado, esto permite que la persona afectada hable y, por otro, aumenta en consecuencia la frecuencia de deglución. Normalmente, una persona traga una media de 2000 veces al día, es decir, de 1 a 2,82 degluciones por minuto1. Las personas con una cánula traqueal permanente tragan con mucha menos frecuencia, aproximadamente una vez cada cinco minutos2. Esto se debe a que, por la ausencia de flujo de aire en la boca y la faringe, faltan impulsos sensoriales importantes necesarios para desencadenar el reflejo de deglución. Al utilizar la válvula fonatoria, los nervios de la boca y la faringe vuelven a recibir más estímulos, lo que puede aumentar la frecuencia de deglución.
Asimismo, es útil estimular el reflejo de deglución con ejercicios especiales de logopedia. Además de los ejercicios de deglución, que afectan tanto la frecuencia como el fortalecimiento de los músculos implicados en la deglución, también se entrena la tos. La tos es un reflejo protector que se activa involuntariamente al atragantarse. En los pacientes que llevan una cánula traqueal durante mucho tiempo, la tos no suele ser lo bastante potente, ya que los músculos respiratorios suelen estar atrofiados. Los ejercicios específicos pueden fortalecer y reconstituir estos músculos a largo plazo.
Medidas terapéuticas
En logopedia también se realizan en el contexto de la deshabituación ejercicios respiratorios eficaces. Todas las medidas terapéuticas son preparatorias para poder dejar la cánula traqueal desbloqueada durante períodos cada vez más largos. También es útil reducir en esta fase gradualmente el diámetro de la cánula traqueal. Mediante una combinación de recursos específicos seleccionados y ejercicios regulares, el objetivo es lograr una mejora continua de funciones fisiológicas como la deglución, la tos y la fonación. En este contexto, la reducción de las secreciones también es una parte importante de la terapia y se puede lograr mediante medidas específicas como el uso continuado de HME. En todos los ejercicios terapéuticos, es importante asegurarse siempre de que el paciente tolera bien las medidas individuales, para que el éxito terapéutico pueda ser perceptible para el paciente.
A medida que progresa la terapia, el siguiente paso será sustituir la cánula traqueal bloqueable por una cánula traqueal sin manguito o un espaciador/botón. A continuación, se coloca un tapón de cierre en lugar de una válvula de fonación. De esta manera se restablece una anatomía casi fisiológica de las vías respiratorias. En esta constelación, la respiración ya no se realiza a través del traqueostoma, sino de nuevo exclusivamente a través de la oronasofaringe, requisito básico para la decanulación permanente y la posible obturación posterior del traqueostoma. La decisión final sobre la posibilidad de una decanulación la toma en última instancia el médico responsable, tras examinar todos los criterios médicos necesarios.
El médico responsable supervisa constantemente el proceso de deshabituación y lo complementa con exámenes endoscópicos periódicos de las vías respiratorias, para determinar qué medidas terapéuticas pueden llevarse a cabo y cuándo. Tanto el tiempo necesario como la decisión sobre si en definitiva es posible la decanulación se deben tomar de forma muy individualizada en cada paciente. La decanulación en sí se realiza siempre en el hospital. En el primer paso se investigará si la supresión permanente de la cánula es realmente aconsejable desde el punto de vista médico.
¿Cómo se realiza exactamente la decanulación?
Bajo vigilancia permanente, se retirará la cánula traqueal y el traqueostoma se obturará inicialmente con un apósito/esparadrapo. En algunos casos, como suele ocurrir con un traqueostoma por punción dilatado, el estoma se cierra por sí solo al cabo de poco tiempo. Sin embargo, si el traqueostoma se ha creado quirúrgicamente, a menudo será necesario volver a cerrarlo quirúrgicamente.
Por lo general, se aconseja dejar que el traqueostoma se contraiga 10 a 14 días para permitir un posible cierre espontáneo. Aunque no sea así, durante este tiempo el traqueostoma se habrá reducido tanto que el cierre quirúrgico necesario posterior solo dejará una cicatriz pequeña.
Por lo general, la deshabituación no suele ser posible en pacientes con enfermedades degenerativas progresivas o pacientes que requieren ventilación las 24 horas del día. No obstante, para estos pacientes en particular se recomienda encarecidamente la logopedia muy frecuente con el fin de mantener y, en caso necesario, mejorar las funciones corporales existentes de la mejor manera posible. El intento de deshabituación del paciente de la cánula traqueal de acuerdo con las indicaciones es una parte elemental de los cuidados del traqueostoma orientados al paciente, planificados y apoyados profesionalmente en un equipo interdisciplinar de los ámbitos de la medicina, la enfermería, la terapia y el proveedor de recursos.
Fuentes:
1 Dodds, Stewart & Logemann (1990). Physiology and Radiology of the Normal Oral and Pharyngeal Phases of Swallowing. American Journal of Roentgenology,154(5), 953–963. Doi: 10.2214/ajr.154.5.2108569.
2 Seidl, R. O., Nusser-Müller-Busch, R. & Ernst, A. (2002). Der Einfluss von Trachealkanülen auf die Schluckfrequenz bei neurogenen Schluckstörungen. Neurol Rehabil 8(6), 302–305.
