Cuando la terapia nace del corazón

¿Cómo llegó a dedicarse a esta profesión y cuándo/cómo se convirtió esa especialización en su vocación?​​​​​​​

Hans Schwegler: Mi formación es como docente de primaria. Descubrí la logopedia a través de mis contactos en la escuela. Me fascinó y decidí estudiar logopedia. Poco antes de terminar la carrera, durante unas prácticas, tuve la oportunidad de conocer el trabajo con pacientes adultos con trastornos de la voz. Por eso solicité un puesto en el servicio de foniatría del Hospital Cantonal de Lucerna. Entre 1990 y 1997 trabajé en el servicio de foniatría con pacientes que padecían trastornos de la voz, así como con personas laringectomizadas. Un otorrinolaringólogo que se encargaba de las consultas de otorrinolaringología en Nottwil, en el SPZ, me permitió acceder al Centro Suizo de Parapléjicos (SPZ). Como allí se encontraba una y otra vez con pacientes que necesitaban terapia logopédica, a partir de enero de 1995 empecé a acudir al SPZ, en un principio una vez a la semana. Además de las disfonías y disartrias, que ya conocía, conocí casos de disfagia, a menudo relacionados con cánulas traqueales.

 

En aquella época apenas había cursos de formación sobre el tema de las cánulas traqueales, así que tuve que aprender mucho junto con los afectados, por desgracia, también de los errores cometidos. A partir del año 2000, tenía tantos pacientes en el SPZ que mi puesto pasó de ser a tiempo parcial a uno a tiempo completo. Así que una cosa llevó a la otra, y acabé profundizando mucho en el tema de las cánulas traqueales; y, con el tiempo, también en lo relacionado con la respiración asistida.

Me encantaban esos retos y me gustaba aprender cosas nuevas, y así sigue siendo hasta hoy. Este ámbito me pareció muy interesante y variado. Ha habido y sigue habiendo mucho que optimizar y mejorar en beneficio de los pacientes. Así fue como mi trabajo se convirtió en mi vocación. El destino no podría haberme tratado mejor.

En gran parte gracias a su libro y a las numerosas conferencias sobre la TKM, su nombre está estrechamente vinculado a este tema. ¿Qué es lo que le fascina tanto?​​​​​​​

Hans Schwegler: La amplia gama de posibilidades de cambio y oportunidades de mejora. Además, el contacto directo con las necesidades básicas de las personas: la comunicación, la deglución, la respiración y la alimentación. Se trata de necesidades humanas básicas esenciales, por lo que mi trabajo ha adquirido un carácter muy concreto, con repercusiones directamente perceptibles. En estas áreas, logré tantos avances gratificantes con los pacientes que tenía la sensación de recibir, como mínimo, tanto como lo que había invertido en la terapia.

Cuando uno tiene la oportunidad de ser testigo de la alegría que puede provocar tragar un poco de agua o poder hablar por teléfono con los familiares mientras se recibe respiración asistida, esos son momentos maravillosos y, para mí, la mayor «recompensa».  Los pacientes me han dado mucho a cambio, y estoy muy agradecido por ello. A menudo, años después, los pacientes me dicen: «¿Te acuerdas de ese sorbete del principio? ¡Estaba buenísimo!». Las cosas que las personas sanas dan por sentadas adquieren un significado especial debido a las circunstancias. Se vuelven más valiosas.

¿Qué retos específicos observa en el trabajo (logopédico) con pacientes traqueotomizados y cómo se pueden abordar?​​​​​​​

Hans Schwegler: Creo que, a estas alturas, el problema es que los conocimientos ya acumulados en el ámbito de la TKM aún no han llegado a los responsables de la toma de decisiones ni, en general, a los profesionales que se dedican a ello, o al menos no se están aplicando. Por eso, la difusión del conocimiento y la formación de los grupos profesionales correspondientes seguirán siendo uno de los grandes retos. Por supuesto, esto va más allá de los hospitales de agudos y de rehabilitación; también hay que mejorar la atención en instituciones posteriores, como residencias de ancianos, residencias compartidas para pacientes con respiración asistida o servicios extrahospitalarios (en Suiza, los «Spitex»). Nosotros, como logopedas, también tenemos la responsabilidad de hacerlo. Por desgracia, sigo observando una gran incertidumbre en lo que respecta a la traqueotomía y la TKM. En este contexto, recuerdo el caso de un paciente adolescente en atención ambulatoria al que se le había colocado una cánula pequeña sin manguito y que recibía ventilación BIPaP. Aunque la traqueotomía se había practicado hacía años, no se habían ajustado nunca la cánula ni la ventilación.

Sin embargo, entretanto, el paciente había crecido y las condiciones anatómicas habían cambiado. Según mi experiencia, detrás de este tipo de casos se esconde, sobre todo, la ignorancia.

Iris Geiseder: IA menudo observo que la TKM se percibe como un estado. Sin embargo, en realidad se trata de un proceso, algo que hay que revisar y ajustar constantemente. Parece que algunos actores pasan esto por alto. Personalmente, eso es justo lo que me parece tan interesante de este tema.

Hans Schwegler: ¡Me lo has quitado de la boca! Incluso años después de la traqueotomía, todavía hay cuestiones que se deben abordar. Nunca se acaba, por así decirlo. Por eso es tan importante contar con suficiente personal que sepa lo que hace.

Sobre las cánulas traqueales: ¿Hay alguna función de la cánula que le parezca especialmente útil?​​​​​​​

Hans Schwegler: Considero que las cánulas multifuncionales con tubo de aspiración subglótico son útiles, sobre todo para pacientes ventilados con trastornos graves de la deglución. Este conducto adicional permite aspirar las secreciones de forma atraumática, sin necesidad de un desbloqueo, o movilizarlas hacia la laringe y la boca por medio de la inyección de aire. Además, el tubo de aspiración subglótico también se puede utilizar para permitir el habla mediante la denominada «vocalización por encima del manguito» (ACV, por sus siglas en inglés). Además, el suministro de aire es especialmente importante para deglutir.

Otra petición importante que nos gustaría hacer a todos los que practican traqueostomas sería, desde un punto de vista terapéutico, la creación de estomas dilatativos en lugar de quirúrgicos. Los estomas dilatativos mejoran en gran medida el sellado, al desviar el aire mediante válvulas fonatorias o, posteriormente, mediante capuchones obturadores. La gran pérdida de aire con los estomas quirúrgicos (a menudo demasiado grandes) suele tener consecuencias desastrosas para los afectados a lo largo de la TKM: funciones como la fonación, la tos y la seguridad al tragar se ven gravemente afectadas.

Annette Hamann: En Alemania y en Austria se sigue recomendando que, en el momento en que se da el alta a los pacientes para que reciban cuidados ambulatorios, se les coloque un estoma quirúrgico.

Hans Schwegler: Debemos rebatir eso sin falta. La sustitución de la cánula también se puede realizar sin problemas en un estoma dilatativo. Además, los estomas de tipo dilatativo también se vuelven más resistentes con el tiempo.

Annette Hamann: ¿Es mayor el riesgo de granulación en los estomas dilatativos?

Hans Schwegler: Lamentablemente, sí. Pero hay que sopesarlo con las desventajas. La pérdida de aire es, sin más, el mayor problema.

En mi opinión, las cánulas con orificios de fonación se deberían utilizar con mucha cautela. Los orificios suelen encontrarse en el lugar incorrecto en el conducto del traqueostoma. Si se utilizan este tipo de cánulas, también habría que controlar sistemáticamente mediante endoscopia la posición de los orificios de fonación. Muy a menudo, estos no solo están mal colocados en el conducto del traqueostoma —lo que les impide cumplir su función—, sino que además provocan complicaciones como tejido de granulación, hemorragias o dolor. Además, en mi opinión, todavía se utilizan con demasiada frecuencia cánulas excesivamente grandes. Siempre que sea posible, prefiero reducir el tamaño para poder establecer un flujo de aire fisiológico por los lados de la cánula desbloqueada.

 

 

 

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En cuanto a la extubación: ¿qué pasos considera imprescindibles en la gestión de la extubación?​​​​​​​

Hans Schwegler: En mi opinión, la gestión de la extubación no se puede desligar de la TKM. La extubación comienza justo al inicio, con la traqueotomía. Y es que el manejo de la cánula influye desde el principio en el desarrollo posterior de la TKM y, por lo tanto, también en la posibilidad o el momento de la extubación¹. Acaba de terminar la revisión de mi libro. Gracias a mis nuevos coautores, Sarah Stierli y Stephan Mayer, se han incorporado elementos importantes. Por un lado, se han añadido nuevos vídeos formativos accesibles por medio de un código QR. Por otra parte, se ha reescrito por completo uno de los capítulos principales, el dedicado a la TKM en la ventilación invasiva. Por supuesto, yo también sigo aprendiendo cada día. Últimamente me he dado cuenta de que, tras la extubación, hay que dar un paso más: la atención postoperatoria.

En el momento de la retirada, aún no se ha determinado de forma concluyente el éxito de la extubación. El éxito —o, por el contrario, el fracaso— solo se pondrá de manifiesto a medio plazo. ¿Se considera que la extubación ha sido satisfactoria si, al cabo de tres semanas un paciente se debe volver a intubar debido a complicaciones pulmonares provocadas por una capacidad de toser limitada? ¿O es que, tal vez, no se habían cumplido los criterios para la extubación? La atención postoperatoria es de vital importancia, sobre todo si la capacidad para toser sigue siendo limitada. En general, se debería prestar mucha más atención a la capacidad de toser, y en particular a la tos productiva, tanto en la gestión de las secreciones como en todo el proceso de extubación.

Actualmente estamos llevando a cabo un estudio con 150 pacientes en el que se hace un seguimiento de su evolución hasta tres meses después de la extubación, con el fin de determinar si es posible mejorar aún más los criterios de extubación.